TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO | UNA VEZ ACTIVADO EL CÓDIGO

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

➤ Manejo multidisciplinario

Todo personal relevante para la atención de la paciente obstétrica crítica (obstetra, anestesiología, terapia intensiva, enfermería) debe ser llamado una vez que la hemorragia postparto es diagnosticada.

1. Una vez activado el código, el anestesiólogo-intensivista debe realizar la reanimación inmediata basados en el monitoreo no invasivo:

✓ Frecuencia cardíaca

✓ Presión arterial

✓ Oximetría de pulso

✓ Uresis

2. Establecer un acceso venoso tomar las pruebas de laboratorio iniciales:

✓ Biometría Hemática (BH).

✓ Plaquetas.

✓ Hemostasia.

✓ Grupo sanguíneo.

3. Optimizar volumen intravascular y expansión del plasma, terapia con oxígeno  y protección contra la hipotermia.

✓La hemorragia postparto debe ser manejada por un equipo multidisciplinario. El protocolo debe incluir medicamentos uterotónicos, equipo quirúrgico intervención endovascular y medicamentos procoagulantes a disposición.

✓Debe disminuirse el tiempo entre el evento hemorrágico, la identificación de la causa y el control de la hemorragia.

✓Se recomienda que todos los hospitales deben conformar un equipo de respuesta inmediata obstétrica por turno; matutino, vespertino, nocturno, sextos, séptimos días y jornadas acumuladas.

✓El profesional de enfermería deberá seguir los protocolos establecidos para la preparación y administración de medicamentos verificando la conservación y mantenimiento de los mismos.

➤ Tratamiento farmacológico

Si la hemorragia postparto ocurre en la tercera etapa del trabajo de parto, el tratamiento farmacológico consiste en:

✓ Aplicación IV lenta de 5-10 UI de oxitocina

La oxitocina intravenosa es el uterotónico de primera línea recomendado en la HPP.

✓ Seguida de una infusión de mantenimiento de 5-10 UI/h durante 2 horas.

El profesional de enfermería ministrara la infusión de oxitocina indicada por el líder del equipo multidisciplinario y deberá monitorizar las constantes vitales cada 15 minutos, vigilar el tono uterino, cuantificar el sangrado y realizar el control de líquidos.

✓El tratamiento uterotónico de segunda linea debe iniciarse inmediatamente si el tratamiento es ineficaz por un periodo máximo de 30 minutos.

✓Se recomienda que si no hay oxitocina o si el tratamiento no disminuye el sangrado se use ergometrina a dosis fijas o una prostaglandina incluyendo el misoprostol a dosis de 800 mcg vía sublingual.

Se recomienda el siguiente algoritmo de uterotónicos en HPP por cesárea:

1. Iniciar bolo de 3 UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos.

2. A los 3 minutos el obstetra revalora el tono uterino y en caso de no tener tono adecuado, administrar un segundo bolo de 3 UI de oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos.

3. Tres minutos después si no hay tono uterino adecuado, administrar un tercer bolo de 3 UI de oxitocina IV en el tiempo recomendado.

4. Si el tono uterino no es adecuado se inicia la administración de un uterotónico de segunda linea Ergonovina 0.2 mg intramuscular.

5. A los 12 minutos se revalora el tono uterino y es inadecuado, se administra un uterotónico de tercera linea Carboprost 0.25 mg intramuscular.

6. A los 15 minutos misoprostol 600 mcg bucal.

⚠ La dosis acumulada de oxitocina no debe superar las 40 UI

Se recomienda la adopción de algoritmos con un esquema de fármacos administrados de forma cronológica sistemática de agentes uterotónicos alternativos de segunda y tercera linea.

No utilizar Ergonovina en paciente con hipertensión y cardiopatía aunque estén cursando choque hipovolémico.

Se debe llevar una secuencia mecánica (compresión bimanual, balón de Bakri, pinzamiento de arterias uterinas, vaginales) y farmacológica de uterotónicos (oxitocina, ergonovina, misoprostol).

➤ Tratamiento quirúrgico conservador

✓Se debe realizar masaje uterino en el tratamiento de la hemorragia postparto.

✓Se recomienda el uso de compresión uterina bimanual como medida temporal hasta que se disponga de la atención apropiada para el tratamiento de HPP por atonía uterina después de un parto vaginal.

✓Se recomienda el uso de compresión aórtica externa para el tratamiento de la HPP por atonía uterina.

✓Se deberá utilizar prendas no neumáticas antichoque.

✓El pinzamiento de arterias uterinas debe ser parte del protocolo de contención de la HPP.

⚠ No debe realizar empaquetamiento uterino.

✓El taponamiento intrauterino con balón hidrostático debe usarse en el manejo de la HPP. Es una intervención quirúrgica de primera linea para mujeres que presentan atonía uterina.

✓En caso de no contar con balón de Bakri, elaborar un balón con los medios que se cuenten en el contexto clínico o bien se pueden usar guantes desechables, sonda Foley o sonda de Segastaken.

✓Todas los hospitales que atiendan a pacientes obstétricas deberán solicitar la adquisición de balones de Bakri.

✓En pacientes que se esta realizando cesárea y presentan HPP se deberá realizar sutura compresiva de B-Lynch.

✓La desarterialización uterina es la primera linea de tratamiento quirúrgico conservador.

✓Se deben realizar suturas compresivas uterinas como segunda linea de manejo quirúrgico conservador 

El manejo quirúrgico conservador que se recomienda es: ligadura de arterias uterinas, suturas compresivas, desarterialización uterina y por último la ligadura de arterias hipogástricas.

✓La embolizacion arterial se recomienda en atonía uterina resistente al manejo farmacológico, en pacientes de difícil acceso al área de sangrado en el procedimiento quirúrgico.

✓Es posible realizar una segunda cirugía conservadora para detener la HPP, previo consenso pero esto no debe retrasar la histerectomía de emergencia.

El profesional de enfermería deberá monitorear:

1. La funcionalidad del balón de Bakri para el control de la HPP durante el tiempo que este insertado de 4-6 horas.

2. Monitorizar el tono uterino y cuantificación del sangrado.

3. Monitorizar signos vitales y saturación de oxígeno.

4. Valorar integralmente a la paciente.

5.Mantener comunicación y coordinación con áreas  correspondientes.

✓El personal de enfermería deberá colaborar en la instalación del balón de Bakri con la conexión de la bolsa colectora para cuantificar la perdida sanguínea.

✓Cuidar el orificio de drenaje para asegurar la permeabilidad y evitar la formación de coágulos que obstruyan el orificio.

✓Mantener el globo inflado de 12-24 horas, posteriormente por indicación medica desinflarlo gradualmente cuando se consiga hemostasia adecuada.

➤ Tratamiento quirúrgico radical

✓Se recomienda que antes de realizar una histerectomía obstétrica, se debe valorar técnicas conservadoras de segunda linea como son: desarterialización uterina, suturas compresivas y la ligadura de arteria pélvica.

✓En caso de ruptura uterina o acretismo placentario no retardar la histerectomía.

✓Se recomienda histerectomía subtotal o total, si la ligadura de vasos uterinos y suturas compresivas fallan y el sangrado continúa de manera potencialmente mortal.

✓La histerectomía obstétrica debe realizarse después de haber agotado los métodos conservadores ante una hemorragia mayor.

✓Son indicaciones para la realización de  histerectomía obstétrica las siguientes: 

1. Acretismo

2. Atonía no reversible

3. Laceraciones uterinas

4. Placenta previa

5. Desprendimiento de placenta normoinserta

6. Sepsis con foco uterino

7. Coagulación intravascular diseminada 

✓Se deben identificar las principales indicaciones de histerectomía periparto como la inserción anómala de placenta.

✓Las complicaciones principales de la histerectomía obstétrica van:

1. Hematoma y hemorragia de cúpula

2. Lesiones urinarias

3. Abscesos pélvicos y de pared

4. Insuficiencia respiratoria y renal

5. Hasta trastornos psicológicos

✓Se debe considerar la histerectomía obstétrica después de una cirugía conservadora sin respuesta y deberá ser realizada por personal medico con mayor experiencia quirúrgica debido a las complicaciones existentes.

➤ Tratamiento anestésico

El manejo obstétrico intraoperatorio de la HPP depende de su contexto clínico y causa; debe realizarse en estrecha colaboración con el anestesiólogo. Los anestesiólogos desempeñan un rol muy importante en el equipo multidisciplinario.

El anestesiólogo juega un papel crucial en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y es el responsable de la determinación y administración del método más adecuado de anestesia.

✓El personal de anestesiología realizará una valoración preanestésica a la mujer embarazada que le permita determinar el estado físico, riesgo cardiovascular y respiratorio, considerando el resultado de la biometría hemática, las pruebas de coagulación, fibrinógeno y cuenta plaquetaria.

✓El anestesiólogo deberá administrar anestesia general con intubación en todas las pacientes que presenten inestabilidad cardiovascular para tener mejor control hemodinámico y respiratorio, aun cuando la paciente cuente con catéter epidural.

✓El anestesiólogo deberá administrar anestesia neuroaxial de primera elección siempre y cuando no tenga contraindicaciones absolutas y no haya evidencia de inestabilidad cardiovascular.

✓Se recomienda mantener la cuenta plaquetaria por arriba de 70,000 para aplicar anestesia neuroaxial y prevenir el riesgo de hematoma neuroaxial.

✓ No existe contraindicación para el uso de anestesia general con manejo de la vía aérea, en pacientes sin ayuno que ameriten un procedimiento de urgencia.

✓El anestesiólogo debera administrar antes o después de la inducción anestésica para prevenir la regurgitación y disminuir el riesgo de broncoaspiración.

✓Evidencia de la literatura previo manejo a la inducción y complicaciones por manejo de la vía aérea:

1. Antiácidos no particulados por vía oral (Citrato sódico 30 ml).

2. Anti-H2 (Ranitidina 50 mg).

3. Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol 40 mg IV)

4. Metoclopramida  10 mg IV lentamente.

✓El anestesiólogo antes de la inducción de secuencia rápida debe realizar las siguientes acciones:

1. Controlar el equipo de las vías respiratorias (carro de vía aérea).

2. La succión lista y funcional.

3. Acceso intravenoso.

4.Optimizar la posición (elevación de la cabeza/ rampa + desplazamiento uterino izquierdo).

5. Preoxigenación.

6. Presión cricoidea.

7. Adecuada inducción y dosis de bloqueador neuromuscular.

8. Ventilación con mascarilla facial (Pmáx. 20 cmH2O

 Mantenimiento anestésico

✓ Se recomienda en las pacientes con HPP secundaria a hipotonía o atonía uterina limitar el uso de anestésicos halogenados (inhiben la contractilidad espontánea del musculo uterino gestante) durante la anestesia general y administrar anestesia por vía intravenosa.

Temperatura

✓El anestesiólogo debe realizar monitoreo continuo de la temperatura central durante todo el procedimiento anestésico quirúrgico debido a que la hipotermina central intraoperatoria (<35°C) se asocia con acidosis, hipotensión y coagulopatías. También disminuye el metabolismo de los fármacos, prolonga la recuperación y retarda la cicatrización.

El anestesiólogo deberá prevenir la hipotermia con las siguientes acciones:

1. Eliminar la ropa mojada.

2. Cubrir al paciente con sábanas calientes.

3. Aumentar la temperatura ambiente.

4. Administrar líquidos intravenosos calientes.

5. Colocar dispositivo de calentamiento (colchón o colcha térmica).

6. Los pacientes deben estar en normotermia (36°C de temperatura central) al final de la cirugía.

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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA | HEMORRAGIA ANTEPARTO Y POSTPARTO

La hemorragia postparto es una condición que amenaza la vida de manera urgente y requiere una respuesta inmediata cuando la perdida sanguínea causa cambios en los signos vitales como:

1. Frecuencia cardíaca igual o mayor a 110 lpm.

2. Presión arterial igual o menor a 85/45 mmHg.

3. Saturación de oxígeno (SpO2) menor a 95%.

Por lo tanto es importante que el personal de enfermería realice acciones basadas en la mejor evidencia y deberá otorgar atención para reducir y tratar la hemorragia postparto a través de métodos eficaces como el manejo activo de la tercera etapa del parto, ademas de contar con instalaciones de reanimación, transfusión de sangre e intervenciones quirúrgicas seguras.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

1. Por consiguiente el profesional de enfermería deberá valorar, registrar e informar los cambios en frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxigeno y nivel de conciencia.

La NOM-007-SSA2-2016 recomienda en la primera hora del puerperio realizar la revisión de la paciente cada 15 minutos vigilando el comportamiento de:

1. Frecuencia cardíaca

2. Frecuencia respiratoria

3. Presión arterial

4. Temperatura

5. Llenado capilar

6. Hemorragia transvaginal

7. Tono y altura del útero.

8. Reinicio de la micción espontánea

2. El personal de salud deberá considerar en manejo activo de la tercera etapa del parto por personal calificado, incluyendo un agente uterotónico, pinzamiento temprano y la tracción controlada del cordón umbilical para facilitar la expulsión de la placenta.

Se recomienda que el personal de enfermería incluya como componentes esenciales:

1) Administración de oxitocina (10 UI por vía intramuscular) u otro fármaco uterotónico (ergometrina 0.2 mg por vía intramuscular o misoprostol 600 mcg por vía oral) dentro del primer minuto después del nacimiento.

2) Palpar abdomen para descartar la presencia de otro producto.

3) Pinzamiento y corte del cordón umbilical.

4)Tracción controlada del cordón umbilical y masaje uterino después de la expulsión de la placenta.

5) Masaje uterino después de la expulsión de la placenta.

3. Se recomienda el siguiente régimen de medicamentos:

La oxitocina es el uterotónico de primera elección por que es segura y eficaz  en el tratamiento de la HPP.  Para un efecto sostenido se prefiere la infusión intravenosa por el flujo constante del medicamento.

De los alcaloides del ergot tales como la ergometrina, metilergometrina y sintometrina. La dosis recomendada es de 0.2 mg por vía intramuscular  y se puede repetir cada 2 a 4 horas hasta un máximo de 5 dosis en un periodo de 24 horas. Están contraindicados en paciente con hipertensión, enfermedad cardíaca o preeclampsia, ya que pueden causar hipertensión.

Se ha demostrado que una sola dosis de 800 mcg de misoprostol (4 comprimidos de 200 mcg) administrados por via sublingual es seguro y eficaz para prevenir la HPP debido a la atonía uterina en mujeres que han recibido profilaxis con oxitocina durante la tercera etapa del parto.

4. El personal de salud deberá dirigir el tratamiento enfocado a la atonía uterina que es la causa más común de hemorragia postparto, se debe realizar masaje uterino para estimular las contracciones del músculo uterino, tratamiento con un agente uterotónico y cateterismo vesical a permanencia e identificar y manejar otras causas de hemorragia postparto como la placenta retenida o el trauma del tracto genital.

Según un estudio demostró que la reanimación inmediata de las mujeres con hemorragia postparto incluye:

1- Evaluación de la vía aérea y la respiración y la administración de oxigeno por mascarilla de 10 a 15 Lt/min.

2- La mujer debe mantenerse en decúbito dorsal o normotérmica 

3- Dos catéter periféricos calibre 14 con infusión de cristaloides tibios no superando un total de 3.5 lts, hasta que los hemoderivados estén listos.

Recuerda siempre 10-14-16...

Se deberá mantener una adecuada volemia mediante la reposición con cristaloides; suero Ringer-Lactato o fisiológica a razón de 1 lt / cada 4 horas, mantener la presión arterial sístolica por encima de 90 mmHg, una perfusión periférica normal y la diuresis en mas de 30 ml/h.

5. El personal medico y de enfermería deberá considerar al masaje uterino como un procedimiento después de la expulsión de la placenta, que consiste en colocar una mano en la parte inferior del abdomen de la mujer y estimular el útero mediante el masaje repetitivo o apretar los movimientos estimulando la contracción uterina.

Ensayos clínicos demostraron que el masaje uterino sostenido cada 10 minutos durante 60 minutos después del nacimiento es eficaz para reducir la perdida de sangre y no requiere acceso a medicación y puede ser utilizado en cualquier lugar donde se atienda un parto.

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HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP) | LA RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA

INTRODUCCIÓN

Actualmente la Hemorragia Obstétrica es la principal causa de mortalidad materna en países en vías de desarrollo y en desarrollo, lo cual la posiciona como uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Se calcula 140,000 muertes maternas al año en el mundo a causa de Hemorragia Post-Parto (HPP).

En México la razón de muertes maternas calculada es de 32.0 defunciones por cada 100 mil nacimientos estimados, siendo la hemorragia obstétrica la causa principal de defunciones en un 24%. 

Los estados con mas indice de mortalidad materna son: Estado de México, Chiapas, Veracruz, Guanajuato y la CD de México. 

Sin embargo muchas de estas muertes podrían evitarse, ya que se originan de situaciones que son prevenibles como:

1. Desconocimiento de los factores de riesgo en pacientes.
2. Falta de acceso a servicios de salud.
3. Falla y escasez en la atención medica de urgencias obstétricas.
4. Practica inadecuada o limitada atención del tercer periodo del trabajo de parto.
5. Demora en el reconocimiento de la hipovolemia.
6. Un deficiente reemplazo de volumen.
7. Diagnósticos inadecuados o tardíos.

Aunque se han realizado distintas propuestas para la posible corrección de estos factores, aun existen condiciones que afectan  gravemente esta realidad, como:

1. Las distintas definiciones que los colegios ginecólogicos dan a la Hemorragia Obstétrica varían por rangos y retrasan el actuar médico.
2. La atención obstétrica se realiza por personal médico no especializado en algunas partes del país.
3. La inexistencia de un método estandarizado para la cuantificación del sangrado.
4. Falta de experiencia clínica y de monitorización clínica continua de las pacientes para identificar datos  de hemorragia obstétrica.

5. Se estima que alrededor de 14 millones de mujeres sufren una perdida de sangre severa posterior al parto, el 1% de estas muere y un 12% sobrevive con anemia severa(3).

Por lo tanto es importante conocer mas sobre la hemorragia obstetrica, identificar factores de riesgo y unificar criterios para su correcta atención. De acuerdo en el momento que se presente la hemorragia obstétrica se puede clasificar en Hemorragia Ante-Parto (HAP) y Hemorragia Post-Parto (HPP). Entonces en esta publicación abarcaremos únicamente  la Hemorragia Post-Parto.

HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)

DEFINICIÓN

No existe una definición universal de la Hemorragia Obstetrica porque no se ha establecido claramente, lo que constituye la perdida excesiva de sangre.

La Guía de Practica Clínica para la prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención refiere la HPP como la perdida de sanguínea > 500 ml posterior al nacimiento sin importar la vía obstetrica de resolución.

El colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) en el 2006, también la definió como la disminución del nivel de hematocrito de 10% y/o 10% de perdida del volumen sanguíneo.

Por otra parte la GPC mencionada la Hemorragia Post-Parto primaria: si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principalmente es la atonía uterina (80% de los casos), además existe una subclasificación; 1) Menor: 500 - 1000 ml y 2) Mayor: >1000 ml, la cual puede estar subdividida en moderada a partir de 1001 - 2000 ml y severa > 2000 ml.

Así mismo la Hemorragia Post-Parto secundaria: se caracteriza por hemorragia anormal o excesivo por el canal del parto entre las 24 horas y 12 semanas postnatales.

Es importante considerar la hemorragia obstetrica grave , como la perdida sanguínea de origen obstétrico con presencia de alguno de los siguientes criterios: perdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o perdida sanguínea mayor de 150 ml/min.

Sin embargo, un ultimo consenso de hemorragia obstétrica agrega la hemorragia obstetrica grave persistente, la cual se define con la presencia de sangrado activo > 1000 ml dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, que continua a pesar del tratamiento con uterotónicos y la hemorragia obstetrica en curso, incontrolable o activa se define como la perdida > 2000 ml de sangre.

A pesar de todas estas estimaciones, para fines clínicos debe de considerarse la hemorragia obstetrica como cualquier perdida sanguínea que potencialmente pueda producir inestabilidad hemodinámica, ya que la estimación de perdida sanguínea es, en la mayoría de las circunstancia es subestimada.

Criterios diagnósticos

1. Perdida mayor del 25% de la volemia (50% de la volemia en 3 horas).
2. Descenso del hematocrito 10 o mas puntos.
3. Perdida aproximado de 150 ml/min en 20 minutos.
4. Descenso de la Hemoglobina 4 gr/dl.
5. Cambios hemodinámicos que desencadenan síntomas como debilidad, vértigo, sincope y/o signos como hipotensión, taquicardia u oliguria.

CLASIFICACIÓN

A) Antes del parto.

• Placenta previa.
• Desprendimiento de placenta.
• Ruptura uterina.
• Vasa previa

B) En el puerperio.

1) Precoz (en las primeras 24 horas)

• Atonía uterina.
• Traumatismo cervico-vaginal.
• Retención de restos ovulares.
• Trastornos adherenciales placentarios.
• Inversión uterina.

2) Tardíos (entre las 24 horas y 12 semanas)

• Retención de restos placentarios.
• Endomiometritis.
• Involución anormal del leche placentario.
• Deshicencia de la histerorrafía.

C) Secundarias: coagulopatías congénitas adquiridas

• Coagulación intravascular diseminada
• Coagulopatía transfusional
• Sepsis intrauterina
• Preeclampsia /Síndrome de HELLP
• Óbito Fetal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL LA HPP

Según Herschderfer un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas.

Las tres causas principales de HPP son:

1. Atonía uterina (80%)

Es la causa principal, los factores de riesgo son: sobredistensión uterina por gestación múltiple, hidramnios y macrosomía fetal, agotamiento muscular por parto prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por rotura prematura de membrana.

Esta condición se caracteriza por la incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el periodo de puerperio inmediato.

A la exploración física se evidencia sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante continuo, no doloroso. se palpa útero aumentado de tamaño flácido con poca o nula respuestas a la estimulación manual. Al examinar el canal de parto no se evidencian laceraciones, el cuello uterino se encuentra dilatado y existen cambios en los signos vitales dependiente de la cantidad de perdida sanguínea.

El manejo activo del alumbramiento  reduce el riesgo de HPP en un 40% pero el tratamiento se basa en vaciar la vejiga  y administrar uterotonicos, masaje uterino y en ocasiones medidas quirúrgicas.

2. Retención placentaria y restos placentarios (20-30%)

Si luego del manejo activo del alumbramiento y realizar tracción controlada del cordón, la placenta permanece retenida después de 30 minutos, se estable el diagnostico de placenta retenida. 

El primer paso para el manejo de esta patología es la inyección venosa intraumbilical de oxitocina: 10-20 UI diluidas en 20 ml de solución fisiológica. Si luego de 15 a 20 minutos no se observa signos de desprendimiento, se debe realizar una extracción manual de la placenta. Esta contraindicada la administración de ergonovinicos porque puede ocasionar una contracción uterina tónica que prolongaría mas la expulsión.

En el caso de restos placentarios, el sangrado uterino es persistente secundario a la expulsión incompleta de la placenta lo que impide la contracción uterina eficaz. El tratamiento adecuado es la revisión de la cavidad uterina y legrado instrumental.

3. Laceraciones cervicales y/o vaginales (10%)

En este rubro se incluyen los traumatismos del canal de parto: asociado a un parto instrumentado, a la presencia de un feto macrosómico, a un parto que ocurre antes de la dilatación cervical completa.

Las laceraciones cervicales y/o vaginales se manifiesta con un sangrado transvaginal persistente pero menos cuantiosa que el presente en la atonía uterina y la retención de tejidos. Su reparación debe realizarse inmediatamente luego de confirmar el desgarro. Las lesiones cervicales se reparan en quirófano y bajo anestesia general y los vaginales y perineales en la sala de parto, poniendo atención en la formación de hematomas.

Placenta acreta: es la adherencia anormal de la placenta al miometrio. El diagnóstico se puede realizar a través de una ecografía durante la gestación. La incidencia va aumentando conforme al numero de cesáreas realizadas, cuando el útero no presenta cicatriz la incidencia de acretismo es del 5%, con la presencia de una cesárea previa la incidencia aumenta en un 10% y con mas de una cesárea previa se eleva hasta en un 50% de las pacientes.

Existen conductas alternativas como la embolización de las arterias uterinas que actualmente se están investigando, dejando la placenta in situ para su reabsorción, así como la administración semanal de metotrexato después del parto, con lo que se logra el alumbramiento espontáneo semanas mas tarde.

Inversión uterina: caracterizado por la triada de hemorragia transvaginal profusa, dolor y choque. Puede ser parcial; la inversión esta aun dentro del conducto vaginal y total; la inversión se exterioriza a través de la vulva.

Se debe revertir la inversión uterina de manera manual y mantener sostenido con oxitócicos, en caso necesario tocolíticos, ritrodina, terbutalina, sulfato de magnesio y/o anestesicos halogenados para facilitar la reversión uterina. El fracaso requiere la necesidad de resolución quirúrgica.

Hemorragias ocultas: lesión de la arteria uterina, pueden originar extensos hematomas pelvianos: en ligamento ancho, en región para cervical o para vaginal y en retroperitoneo, el diagnóstico es clínico y confirmado por ecografía abdomino-pelviana, cuando el volumen supera los 4 cm es necesario intervención quirúrgica para drenaje y hemostasia.

Todos ellos representan aproximadamente el 95% de todas las causas de HPP

TRATAMIENTO

El manejo inicial de la hemorragia se basa fundamentalmente en la identificación y corrección de la causa que la origina. El tratamiento debe estar basado en tres pilares importantes:

1. Medidas generales
2. Resucitación
3. Control de la hemorragia: tratamiento no quirúrgico y quirúrgico.

El tratamiento de la hemorragia obstétrica se revisara en otra entrada de este blog, sin embargo para finalizar este tema, dejo el siguiente caso clínico...

CASO CLÍNICO

Una paciente de 33 años G6 P5 C1 A0 con antecedentes de cesárea transversa baja previa por presentación podálica, expulsa de manera precipitada a un neonato de 4508 gr por vía transvaginal sin complicación alguna. La placenta se alumbra de manera espontánea y al parecer esta completa. Inmediatamente después del partos se presenta una hemorragia transvaginal rápida y pierde 600 ml de sangre. 

¿Cuál es la causa mas probable de su hemorragia?

a) Rotura uterina

b) Atonía uterina

c) Laceración cervical

d) Inversión uterina

e) Laceración vaginal

¿Tú que harías en caso de hemorragia obstétrica?

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