HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP) | LA RAZÓN DE MORTALIDAD MATERNA

INTRODUCCIÓN

Actualmente la Hemorragia Obstétrica es la principal causa de mortalidad materna en países en vías de desarrollo y en desarrollo, lo cual la posiciona como uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial. Se calcula 140,000 muertes maternas al año en el mundo a causa de Hemorragia Post-Parto (HPP).

En México la razón de muertes maternas calculada es de 32.0 defunciones por cada 100 mil nacimientos estimados, siendo la hemorragia obstétrica la causa principal de defunciones en un 24%. 

Los estados con mas indice de mortalidad materna son: Estado de México, Chiapas, Veracruz, Guanajuato y la CD de México. 

Sin embargo muchas de estas muertes podrían evitarse, ya que se originan de situaciones que son prevenibles como:

1. Desconocimiento de los factores de riesgo en pacientes.
2. Falta de acceso a servicios de salud.
3. Falla y escasez en la atención medica de urgencias obstétricas.
4. Practica inadecuada o limitada atención del tercer periodo del trabajo de parto.
5. Demora en el reconocimiento de la hipovolemia.
6. Un deficiente reemplazo de volumen.
7. Diagnósticos inadecuados o tardíos.

Aunque se han realizado distintas propuestas para la posible corrección de estos factores, aun existen condiciones que afectan  gravemente esta realidad, como:

1. Las distintas definiciones que los colegios ginecólogicos dan a la Hemorragia Obstétrica varían por rangos y retrasan el actuar médico.
2. La atención obstétrica se realiza por personal médico no especializado en algunas partes del país.
3. La inexistencia de un método estandarizado para la cuantificación del sangrado.
4. Falta de experiencia clínica y de monitorización clínica continua de las pacientes para identificar datos  de hemorragia obstétrica.

5. Se estima que alrededor de 14 millones de mujeres sufren una perdida de sangre severa posterior al parto, el 1% de estas muere y un 12% sobrevive con anemia severa(3).

Por lo tanto es importante conocer mas sobre la hemorragia obstetrica, identificar factores de riesgo y unificar criterios para su correcta atención. De acuerdo en el momento que se presente la hemorragia obstétrica se puede clasificar en Hemorragia Ante-Parto (HAP) y Hemorragia Post-Parto (HPP). Entonces en esta publicación abarcaremos únicamente  la Hemorragia Post-Parto.

HEMORRAGIA POST-PARTO (HPP)

DEFINICIÓN

No existe una definición universal de la Hemorragia Obstetrica porque no se ha establecido claramente, lo que constituye la perdida excesiva de sangre.

La Guía de Practica Clínica para la prevención y manejo de la hemorragia postparto en el primero, segundo y tercer nivel de atención refiere la HPP como la perdida de sanguínea > 500 ml posterior al nacimiento sin importar la vía obstetrica de resolución.

El colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) en el 2006, también la definió como la disminución del nivel de hematocrito de 10% y/o 10% de perdida del volumen sanguíneo.

Por otra parte la GPC mencionada la Hemorragia Post-Parto primaria: si ocurre dentro de las primeras 24 horas posteriores al nacimiento y su causa principalmente es la atonía uterina (80% de los casos), además existe una subclasificación; 1) Menor: 500 - 1000 ml y 2) Mayor: >1000 ml, la cual puede estar subdividida en moderada a partir de 1001 - 2000 ml y severa > 2000 ml.

Así mismo la Hemorragia Post-Parto secundaria: se caracteriza por hemorragia anormal o excesivo por el canal del parto entre las 24 horas y 12 semanas postnatales.

Es importante considerar la hemorragia obstetrica grave , como la perdida sanguínea de origen obstétrico con presencia de alguno de los siguientes criterios: perdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o perdida sanguínea mayor de 150 ml/min.

Sin embargo, un ultimo consenso de hemorragia obstétrica agrega la hemorragia obstetrica grave persistente, la cual se define con la presencia de sangrado activo > 1000 ml dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, que continua a pesar del tratamiento con uterotónicos y la hemorragia obstetrica en curso, incontrolable o activa se define como la perdida > 2000 ml de sangre.

A pesar de todas estas estimaciones, para fines clínicos debe de considerarse la hemorragia obstetrica como cualquier perdida sanguínea que potencialmente pueda producir inestabilidad hemodinámica, ya que la estimación de perdida sanguínea es, en la mayoría de las circunstancia es subestimada.

Criterios diagnósticos

1. Perdida mayor del 25% de la volemia (50% de la volemia en 3 horas).
2. Descenso del hematocrito 10 o mas puntos.
3. Perdida aproximado de 150 ml/min en 20 minutos.
4. Descenso de la Hemoglobina 4 gr/dl.
5. Cambios hemodinámicos que desencadenan síntomas como debilidad, vértigo, sincope y/o signos como hipotensión, taquicardia u oliguria.

CLASIFICACIÓN

A) Antes del parto.

• Placenta previa.
• Desprendimiento de placenta.
• Ruptura uterina.
• Vasa previa

B) En el puerperio.

1) Precoz (en las primeras 24 horas)

• Atonía uterina.
• Traumatismo cervico-vaginal.
• Retención de restos ovulares.
• Trastornos adherenciales placentarios.
• Inversión uterina.

2) Tardíos (entre las 24 horas y 12 semanas)

• Retención de restos placentarios.
• Endomiometritis.
• Involución anormal del leche placentario.
• Deshicencia de la histerorrafía.

C) Secundarias: coagulopatías congénitas adquiridas

• Coagulación intravascular diseminada
• Coagulopatía transfusional
• Sepsis intrauterina
• Preeclampsia /Síndrome de HELLP
• Óbito Fetal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL LA HPP

Según Herschderfer un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas.

Las tres causas principales de HPP son:

1. Atonía uterina (80%)

Es la causa principal, los factores de riesgo son: sobredistensión uterina por gestación múltiple, hidramnios y macrosomía fetal, agotamiento muscular por parto prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por rotura prematura de membrana.

Esta condición se caracteriza por la incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el periodo de puerperio inmediato.

A la exploración física se evidencia sangrado transvaginal abundante, rojo rutilante continuo, no doloroso. se palpa útero aumentado de tamaño flácido con poca o nula respuestas a la estimulación manual. Al examinar el canal de parto no se evidencian laceraciones, el cuello uterino se encuentra dilatado y existen cambios en los signos vitales dependiente de la cantidad de perdida sanguínea.

El manejo activo del alumbramiento  reduce el riesgo de HPP en un 40% pero el tratamiento se basa en vaciar la vejiga  y administrar uterotonicos, masaje uterino y en ocasiones medidas quirúrgicas.

2. Retención placentaria y restos placentarios (20-30%)

Si luego del manejo activo del alumbramiento y realizar tracción controlada del cordón, la placenta permanece retenida después de 30 minutos, se estable el diagnostico de placenta retenida. 

El primer paso para el manejo de esta patología es la inyección venosa intraumbilical de oxitocina: 10-20 UI diluidas en 20 ml de solución fisiológica. Si luego de 15 a 20 minutos no se observa signos de desprendimiento, se debe realizar una extracción manual de la placenta. Esta contraindicada la administración de ergonovinicos porque puede ocasionar una contracción uterina tónica que prolongaría mas la expulsión.

En el caso de restos placentarios, el sangrado uterino es persistente secundario a la expulsión incompleta de la placenta lo que impide la contracción uterina eficaz. El tratamiento adecuado es la revisión de la cavidad uterina y legrado instrumental.

3. Laceraciones cervicales y/o vaginales (10%)

En este rubro se incluyen los traumatismos del canal de parto: asociado a un parto instrumentado, a la presencia de un feto macrosómico, a un parto que ocurre antes de la dilatación cervical completa.

Las laceraciones cervicales y/o vaginales se manifiesta con un sangrado transvaginal persistente pero menos cuantiosa que el presente en la atonía uterina y la retención de tejidos. Su reparación debe realizarse inmediatamente luego de confirmar el desgarro. Las lesiones cervicales se reparan en quirófano y bajo anestesia general y los vaginales y perineales en la sala de parto, poniendo atención en la formación de hematomas.

Placenta acreta: es la adherencia anormal de la placenta al miometrio. El diagnóstico se puede realizar a través de una ecografía durante la gestación. La incidencia va aumentando conforme al numero de cesáreas realizadas, cuando el útero no presenta cicatriz la incidencia de acretismo es del 5%, con la presencia de una cesárea previa la incidencia aumenta en un 10% y con mas de una cesárea previa se eleva hasta en un 50% de las pacientes.

Existen conductas alternativas como la embolización de las arterias uterinas que actualmente se están investigando, dejando la placenta in situ para su reabsorción, así como la administración semanal de metotrexato después del parto, con lo que se logra el alumbramiento espontáneo semanas mas tarde.

Inversión uterina: caracterizado por la triada de hemorragia transvaginal profusa, dolor y choque. Puede ser parcial; la inversión esta aun dentro del conducto vaginal y total; la inversión se exterioriza a través de la vulva.

Se debe revertir la inversión uterina de manera manual y mantener sostenido con oxitócicos, en caso necesario tocolíticos, ritrodina, terbutalina, sulfato de magnesio y/o anestesicos halogenados para facilitar la reversión uterina. El fracaso requiere la necesidad de resolución quirúrgica.

Hemorragias ocultas: lesión de la arteria uterina, pueden originar extensos hematomas pelvianos: en ligamento ancho, en región para cervical o para vaginal y en retroperitoneo, el diagnóstico es clínico y confirmado por ecografía abdomino-pelviana, cuando el volumen supera los 4 cm es necesario intervención quirúrgica para drenaje y hemostasia.

Todos ellos representan aproximadamente el 95% de todas las causas de HPP

TRATAMIENTO

El manejo inicial de la hemorragia se basa fundamentalmente en la identificación y corrección de la causa que la origina. El tratamiento debe estar basado en tres pilares importantes:

1. Medidas generales
2. Resucitación
3. Control de la hemorragia: tratamiento no quirúrgico y quirúrgico.

El tratamiento de la hemorragia obstétrica se revisara en otra entrada de este blog, sin embargo para finalizar este tema, dejo el siguiente caso clínico...

CASO CLÍNICO

Una paciente de 33 años G6 P5 C1 A0 con antecedentes de cesárea transversa baja previa por presentación podálica, expulsa de manera precipitada a un neonato de 4508 gr por vía transvaginal sin complicación alguna. La placenta se alumbra de manera espontánea y al parecer esta completa. Inmediatamente después del partos se presenta una hemorragia transvaginal rápida y pierde 600 ml de sangre. 

¿Cuál es la causa mas probable de su hemorragia?

a) Rotura uterina

b) Atonía uterina

c) Laceración cervical

d) Inversión uterina

e) Laceración vaginal

¿Tú que harías en caso de hemorragia obstétrica?

Deja tu respuesta en la caja de comentarios...