TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO | UNA VEZ ACTIVADO EL CÓDIGO

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO (HPP)

➤ Manejo multidisciplinario

Todo personal relevante para la atención de la paciente obstétrica crítica (obstetra, anestesiología, terapia intensiva, enfermería) debe ser llamado una vez que la hemorragia postparto es diagnosticada.

1. Una vez activado el código, el anestesiólogo-intensivista debe realizar la reanimación inmediata basados en el monitoreo no invasivo:

✓ Frecuencia cardíaca

✓ Presión arterial

✓ Oximetría de pulso

✓ Uresis

2. Establecer un acceso venoso tomar las pruebas de laboratorio iniciales:

✓ Biometría Hemática (BH).

✓ Plaquetas.

✓ Hemostasia.

✓ Grupo sanguíneo.

3. Optimizar volumen intravascular y expansión del plasma, terapia con oxígeno  y protección contra la hipotermia.

✓La hemorragia postparto debe ser manejada por un equipo multidisciplinario. El protocolo debe incluir medicamentos uterotónicos, equipo quirúrgico intervención endovascular y medicamentos procoagulantes a disposición.

✓Debe disminuirse el tiempo entre el evento hemorrágico, la identificación de la causa y el control de la hemorragia.

✓Se recomienda que todos los hospitales deben conformar un equipo de respuesta inmediata obstétrica por turno; matutino, vespertino, nocturno, sextos, séptimos días y jornadas acumuladas.

✓El profesional de enfermería deberá seguir los protocolos establecidos para la preparación y administración de medicamentos verificando la conservación y mantenimiento de los mismos.

➤ Tratamiento farmacológico

Si la hemorragia postparto ocurre en la tercera etapa del trabajo de parto, el tratamiento farmacológico consiste en:

✓ Aplicación IV lenta de 5-10 UI de oxitocina

La oxitocina intravenosa es el uterotónico de primera línea recomendado en la HPP.

✓ Seguida de una infusión de mantenimiento de 5-10 UI/h durante 2 horas.

El profesional de enfermería ministrara la infusión de oxitocina indicada por el líder del equipo multidisciplinario y deberá monitorizar las constantes vitales cada 15 minutos, vigilar el tono uterino, cuantificar el sangrado y realizar el control de líquidos.

✓El tratamiento uterotónico de segunda linea debe iniciarse inmediatamente si el tratamiento es ineficaz por un periodo máximo de 30 minutos.

✓Se recomienda que si no hay oxitocina o si el tratamiento no disminuye el sangrado se use ergometrina a dosis fijas o una prostaglandina incluyendo el misoprostol a dosis de 800 mcg vía sublingual.

Se recomienda el siguiente algoritmo de uterotónicos en HPP por cesárea:

1. Iniciar bolo de 3 UI de oxitocina IV, en un tiempo no menor de 30 segundos.

2. A los 3 minutos el obstetra revalora el tono uterino y en caso de no tener tono adecuado, administrar un segundo bolo de 3 UI de oxitocina IV en un tiempo no menor de 30 segundos.

3. Tres minutos después si no hay tono uterino adecuado, administrar un tercer bolo de 3 UI de oxitocina IV en el tiempo recomendado.

4. Si el tono uterino no es adecuado se inicia la administración de un uterotónico de segunda linea Ergonovina 0.2 mg intramuscular.

5. A los 12 minutos se revalora el tono uterino y es inadecuado, se administra un uterotónico de tercera linea Carboprost 0.25 mg intramuscular.

6. A los 15 minutos misoprostol 600 mcg bucal.

⚠ La dosis acumulada de oxitocina no debe superar las 40 UI

Se recomienda la adopción de algoritmos con un esquema de fármacos administrados de forma cronológica sistemática de agentes uterotónicos alternativos de segunda y tercera linea.

No utilizar Ergonovina en paciente con hipertensión y cardiopatía aunque estén cursando choque hipovolémico.

Se debe llevar una secuencia mecánica (compresión bimanual, balón de Bakri, pinzamiento de arterias uterinas, vaginales) y farmacológica de uterotónicos (oxitocina, ergonovina, misoprostol).

➤ Tratamiento quirúrgico conservador

✓Se debe realizar masaje uterino en el tratamiento de la hemorragia postparto.

✓Se recomienda el uso de compresión uterina bimanual como medida temporal hasta que se disponga de la atención apropiada para el tratamiento de HPP por atonía uterina después de un parto vaginal.

✓Se recomienda el uso de compresión aórtica externa para el tratamiento de la HPP por atonía uterina.

✓Se deberá utilizar prendas no neumáticas antichoque.

✓El pinzamiento de arterias uterinas debe ser parte del protocolo de contención de la HPP.

⚠ No debe realizar empaquetamiento uterino.

✓El taponamiento intrauterino con balón hidrostático debe usarse en el manejo de la HPP. Es una intervención quirúrgica de primera linea para mujeres que presentan atonía uterina.

✓En caso de no contar con balón de Bakri, elaborar un balón con los medios que se cuenten en el contexto clínico o bien se pueden usar guantes desechables, sonda Foley o sonda de Segastaken.

✓Todas los hospitales que atiendan a pacientes obstétricas deberán solicitar la adquisición de balones de Bakri.

✓En pacientes que se esta realizando cesárea y presentan HPP se deberá realizar sutura compresiva de B-Lynch.

✓La desarterialización uterina es la primera linea de tratamiento quirúrgico conservador.

✓Se deben realizar suturas compresivas uterinas como segunda linea de manejo quirúrgico conservador 

El manejo quirúrgico conservador que se recomienda es: ligadura de arterias uterinas, suturas compresivas, desarterialización uterina y por último la ligadura de arterias hipogástricas.

✓La embolizacion arterial se recomienda en atonía uterina resistente al manejo farmacológico, en pacientes de difícil acceso al área de sangrado en el procedimiento quirúrgico.

✓Es posible realizar una segunda cirugía conservadora para detener la HPP, previo consenso pero esto no debe retrasar la histerectomía de emergencia.

El profesional de enfermería deberá monitorear:

1. La funcionalidad del balón de Bakri para el control de la HPP durante el tiempo que este insertado de 4-6 horas.

2. Monitorizar el tono uterino y cuantificación del sangrado.

3. Monitorizar signos vitales y saturación de oxígeno.

4. Valorar integralmente a la paciente.

5.Mantener comunicación y coordinación con áreas  correspondientes.

✓El personal de enfermería deberá colaborar en la instalación del balón de Bakri con la conexión de la bolsa colectora para cuantificar la perdida sanguínea.

✓Cuidar el orificio de drenaje para asegurar la permeabilidad y evitar la formación de coágulos que obstruyan el orificio.

✓Mantener el globo inflado de 12-24 horas, posteriormente por indicación medica desinflarlo gradualmente cuando se consiga hemostasia adecuada.

➤ Tratamiento quirúrgico radical

✓Se recomienda que antes de realizar una histerectomía obstétrica, se debe valorar técnicas conservadoras de segunda linea como son: desarterialización uterina, suturas compresivas y la ligadura de arteria pélvica.

✓En caso de ruptura uterina o acretismo placentario no retardar la histerectomía.

✓Se recomienda histerectomía subtotal o total, si la ligadura de vasos uterinos y suturas compresivas fallan y el sangrado continúa de manera potencialmente mortal.

✓La histerectomía obstétrica debe realizarse después de haber agotado los métodos conservadores ante una hemorragia mayor.

✓Son indicaciones para la realización de  histerectomía obstétrica las siguientes: 

1. Acretismo

2. Atonía no reversible

3. Laceraciones uterinas

4. Placenta previa

5. Desprendimiento de placenta normoinserta

6. Sepsis con foco uterino

7. Coagulación intravascular diseminada 

✓Se deben identificar las principales indicaciones de histerectomía periparto como la inserción anómala de placenta.

✓Las complicaciones principales de la histerectomía obstétrica van:

1. Hematoma y hemorragia de cúpula

2. Lesiones urinarias

3. Abscesos pélvicos y de pared

4. Insuficiencia respiratoria y renal

5. Hasta trastornos psicológicos

✓Se debe considerar la histerectomía obstétrica después de una cirugía conservadora sin respuesta y deberá ser realizada por personal medico con mayor experiencia quirúrgica debido a las complicaciones existentes.

➤ Tratamiento anestésico

El manejo obstétrico intraoperatorio de la HPP depende de su contexto clínico y causa; debe realizarse en estrecha colaboración con el anestesiólogo. Los anestesiólogos desempeñan un rol muy importante en el equipo multidisciplinario.

El anestesiólogo juega un papel crucial en el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica y es el responsable de la determinación y administración del método más adecuado de anestesia.

✓El personal de anestesiología realizará una valoración preanestésica a la mujer embarazada que le permita determinar el estado físico, riesgo cardiovascular y respiratorio, considerando el resultado de la biometría hemática, las pruebas de coagulación, fibrinógeno y cuenta plaquetaria.

✓El anestesiólogo deberá administrar anestesia general con intubación en todas las pacientes que presenten inestabilidad cardiovascular para tener mejor control hemodinámico y respiratorio, aun cuando la paciente cuente con catéter epidural.

✓El anestesiólogo deberá administrar anestesia neuroaxial de primera elección siempre y cuando no tenga contraindicaciones absolutas y no haya evidencia de inestabilidad cardiovascular.

✓Se recomienda mantener la cuenta plaquetaria por arriba de 70,000 para aplicar anestesia neuroaxial y prevenir el riesgo de hematoma neuroaxial.

✓ No existe contraindicación para el uso de anestesia general con manejo de la vía aérea, en pacientes sin ayuno que ameriten un procedimiento de urgencia.

✓El anestesiólogo debera administrar antes o después de la inducción anestésica para prevenir la regurgitación y disminuir el riesgo de broncoaspiración.

✓Evidencia de la literatura previo manejo a la inducción y complicaciones por manejo de la vía aérea:

1. Antiácidos no particulados por vía oral (Citrato sódico 30 ml).

2. Anti-H2 (Ranitidina 50 mg).

3. Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol 40 mg IV)

4. Metoclopramida  10 mg IV lentamente.

✓El anestesiólogo antes de la inducción de secuencia rápida debe realizar las siguientes acciones:

1. Controlar el equipo de las vías respiratorias (carro de vía aérea).

2. La succión lista y funcional.

3. Acceso intravenoso.

4.Optimizar la posición (elevación de la cabeza/ rampa + desplazamiento uterino izquierdo).

5. Preoxigenación.

6. Presión cricoidea.

7. Adecuada inducción y dosis de bloqueador neuromuscular.

8. Ventilación con mascarilla facial (Pmáx. 20 cmH2O

 Mantenimiento anestésico

✓ Se recomienda en las pacientes con HPP secundaria a hipotonía o atonía uterina limitar el uso de anestésicos halogenados (inhiben la contractilidad espontánea del musculo uterino gestante) durante la anestesia general y administrar anestesia por vía intravenosa.

Temperatura

✓El anestesiólogo debe realizar monitoreo continuo de la temperatura central durante todo el procedimiento anestésico quirúrgico debido a que la hipotermina central intraoperatoria (<35°C) se asocia con acidosis, hipotensión y coagulopatías. También disminuye el metabolismo de los fármacos, prolonga la recuperación y retarda la cicatrización.

El anestesiólogo deberá prevenir la hipotermia con las siguientes acciones:

1. Eliminar la ropa mojada.

2. Cubrir al paciente con sábanas calientes.

3. Aumentar la temperatura ambiente.

4. Administrar líquidos intravenosos calientes.

5. Colocar dispositivo de calentamiento (colchón o colcha térmica).

6. Los pacientes deben estar en normotermia (36°C de temperatura central) al final de la cirugía.

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